Ripensare l’offerta ospedaliera, programmare gli investimenti per la riqualificazione degli ospedali, disciplinare la distribuzione dei posti letto e valutare l’appropriatezza dei ricoveri, dando continuità alle cure e all’assistenza tra nosocomi e territorio. Non da ultimo, tra gli obiettivi della rete ospedaliera approvata dall’Esecutivo su proposta dell’assessore della Sanità Luigi Arru, la riduzione della spesa: la riorganizzazione nel triennio 2015-2018 porterà a un risparmio di 134 milioni di euro.
La nuova rete ospedaliera. Nasce da diversi atti regionali che hanno disposto quanto poi condiviso a livello nazionale, con la proposta di Regolamento approvato dalla Conferenza Stato Regioni del 5 agosto 2014, successivamente tradotto nel Decreto ministeriale n. 70 del 2 aprile 2015. Gli ospedali regionali devono essere organizzati secondo parametri gerarchici di complessità crescente, per questo sono previste strutture classificate su tre livelli. I presidi sanitari di base, con un bacino di utenza pari o superiore a 80mila abitanti, quelli di primo livello (150mila abitanti) e di secondo livello (600mila abitanti).
“La nuova rete ospedaliera punta a un servizio di qualità per il paziente-cittadino. Non solo restituisce territorialità alle cure evitando la migrazione sanitaria, ma aumenta le probabilità di successo nella risoluzione del problema”, ha spiegato il Presidente Pigliaru, che ha inoltre sottolineato come la razionalizzazione comporti notevoli tagli alle spese. “Dal punto di vista della qualità, l’obiettivo è rientrare negli standard nazionali di maggiore eccellenza, migliorando l’efficienza del sistema nel suo complesso: ciò significa mirare all’appropriatezza dei ricoveri, evitare sovrapposizioni e ripetizioni di prestazioni negli ospedali, garantire la specializzazione degli interventi.”
Hub e Spoke. Nella nuova riorganizzazione sono individuate due aree sede di una struttura ospedaliera di tipologia più complessa, con almeno un presidio di secondo livello (Hub). Altre cinque aree, con 150mila abitanti, potranno ospitare un presidio di primo livello (Spoke), di cui uno (Nuoro) con funzioni potenziate, e un’area geograficamente isolata (Ogliastra) nella quale si prevede un presidio ospedaliero di base (Spoke) arricchito di alcune specialità, in particolare per la cura di patologie tempo-dipendenti. Oltre a Cagliari, dove è presente un polo di riferimento regionale altamente specialistico, rappresentato da Oncologico e Microcitemico, nell’area nord ovest ci sarà un presidio di II livello e uno di base, a sud est un distretto di II livello e uno di I livello. “Questa scelta assicura la presenza in tutti i territori di discipline a media diffusione con livelli di sicurezza e qualità che diversamente non sarebbero garantiti alla popolazione – ha detto l’assessore Arru – e garantisce l’integrazione con i servizi sanitari territoriali come le Case della salute e le strutture intermedie. All’interno della rete sono previsti ospedali privati, che avranno funzioni complementari e di integrazione”.
Ricoveri appropriati. L’obiettivo è dunque quello di ottimizzare l’uso dell’ospedale individuando due ordini di criticità che devono essere superati, ovvero l’organizzazione intraospedaliera e quella territoriale. “Il funzionamento di un reparto di degenza per acuti – ha precisato il titolare della Sanità – è condizionato dall’efficacia del Pronto Soccorso e dalla possibilità di dimettere il paziente in condizioni di sicurezza. Questo vale anche per le specialità chirurgiche, mirando al miglioramento dei sistemi di monitoraggio del reparto nella gestione del post-operatorio. Mentre, a livello territoriale, l’assistenza deve essere potenziata per evitare l’uso improprio del Pronto soccorso, e garantire dimissioni protette che portino alla riduzione delle giornate di degenza ospedaliera”.
Circolarità e integrazione dei servizi. La rete ospedaliera deve integrarsi in modo omogeneo nel sistema dell’offerta sanitaria della regione, che presuppone la circolarità e l’integrazione dei servizi tra i nosocomi e il sistema territoriale di assistenza. Il modello si basa su due presupposti fondamentali: l’attivazione delle Case della salute, previste come strutture nelle quali destinare forme associative dei professionisti di medicina generale, pediatri di libera scelta e di continuità assistenziale, collocate in strutture del distretto, nelle sedi dei poliambulatori territoriali o negli Ospedali di comunità. Quelle facenti parte della rete dell’emergenza urgenza H24 comprendono la postazione AREUS. E ancora, l’attivazione degli Ospedali di comunità, stabilimenti afferenti ai presidi ospedalieri, anche in continuità con le Case della salute, utili a sostenere l’integrazione delle attività sanitarie ai diversi livelli di erogazione. Gli Ospedali di comunità prevedono un’assistenza infermieristica, con supporto medico assicurato dai professionisti di medicina generale, dai pediatri di libera scelta e altri medici dipendenti o convenzionati, da strutture ospedaliere (direttamente da Pronto soccorso o da reparto di ricovero). Si tratta di pazienti dimissibili, ma non in condizioni di rientrare a casa, per i quali è garantita l’assistenza in un ambiente protetto più appropriato rispetto alla degenza ospedaliera.
“La nuova rete assistenziale comporta profondi e importanti cambiamenti – ha ricordato l’esponente dell’Esecutivo – a livello dei “nodi” occorre cambiare le regole che sottendono le relazioni tra le parti interessate superando l’attuale separatezza tra unità di cura, mentre al livello delle “maglie” bisogna passare dalla erogazione della singola prestazione alla strutturazione di una catena di eventi assistenziali tra di loro coordinati, superando le criticità. Agire in rete, negare e superare la competizione fra le singole unità produttive perseguendo la cooperazione, secondo i diversi livelli di complessità di intervento”.
L’organizzazione attuale. La rete ospedaliera regionale è composta da 5.901 posti letto (pl) complessivi (di cui 5.527 per acuti e 374 per post acuti) che equivalgono a una dotazione complessiva regionale per 1.000 abitanti pari al 3,55, di cui 3,32 pl per acuti e 0,22 post acuti. I posti letto pubblici sono 4.865 (di cui 4.718 acuti e 147 post-acuti), quelli privati 1.036 (809 acuti e 227 post-acuti). I posti letto destinati alla post acuzie sono 207 per la riabilitazione e 167 per lungodegenza. Il numero totale dei pl si attesta intorno alla dotazione complessiva di riferimento, pari a 3,7 per 1.000 abitanti, ma l’attuale disponibilità mostra uno squilibrio nella ripartizione acuti/post acuti con un eccesso di acuti, sovradimensionati rispetto ai parametri di riferimento. La rete sanitaria è dunque caratterizzata da una forte presenza di discipline ad alta diffusione a discapito di quelle a media e a bassa diffusione, nonché della post acuzie. L’attuale rete ospedaliera si sviluppa in 11 Aziende sanitarie che erogano prestazioni in 31 strutture di ricovero. La distribuzione territoriale dei pl, mostra una forte polarizzazione con una concentrazione maggiore (Asl di Sassari e Asl di Cagliari) in corrispondenza delle aree più popolate dove operano anche le due Aziende Ospedaliero-Universitarie (Aou di Cagliari e Aou di Sassari) e l’Azienda Ospedaliera Brotzu (Aob, Cagliari). Una dotazione inferiore di posti letto si registra nei territori delle Asl Medio Campidano e Olbia Tempio. L’offerta privata attuale non è omogeneamente distribuita: su dieci strutture private, tre operano ciascuna rispettivamente nel territorio di Sassari, Ogliastra e Oristano, mentre le restanti sette sono collocate nel territorio di Cagliari.
I ricoveri. Negli ultimi quattro anni (2011-2014) si è rilevata una riduzione dell’ospedalizzazione per acuti, sia nel regime ordinario (-9%) che in quello diurno (-10%). Questo implica una riduzione complessiva del 9% dei ricoveri con la diminuzione dei corrispondenti tassi di ospedalizzazione (passando da 181 a 165 ricoveri per 1.000 abitanti). Sono invece stabili i livelli di ospedalizzazione in post-acuzie e quelli relativi alla mobilità extra-regione. Il tasso di ospedalizzazione non si distribuisce in maniera uniforme all’interno dell’isola, con un ricorso all’ospedale direttamente proporzionale all’offerta, che dimostra un elevato rischio di inappropriatezza delle prestazioni in regime di ricovero. In Sardegna la degenza media standardizzata per case-mix (complessità della casistica trattata) è di 6,93 giornate, superiore (+3%) rispetto alla degenza media italiana (6,75 giornate).
CORI. È istituito nell’Assessorato regionale dell’Igiene e Sanità il Comitato di Organizzazione delle Reti Integrate (CORI) con lo scopo di definire una metodologia per l’accreditamento dei centri specialistici nelle reti di cura, in termini di competenze, di processi e di casistica prodotta (volumi e esiti), nonché delle metodologie di governo delle stesse al fine di garantire uniformità di gestione indipendentemente dalla patologia di riferimento. Del CORI fanno parte dirigenti e funzionari dell’Assessorato ed esperti in programmazione ed organizzazione dei servizi sanitari.
